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人身安全保护令申请书(范本)

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人身安全保护令申请书(范本)

发布日期:2018-03-30 作者:朱先永 点击:

人身安全保护令申请书

 

申请人:XXX,女,19XX年X月XX日出生,汉族,日照XXXX职工,现住日照市济南路xxxxxxxxxx,公民身份号码3711xxxxxxxxxxxxxx。联系电话:xxxxxxxxx。

被申请人:xxx,男,19xx年x月xx日出生,汉族,城镇居民,住日照经济技术开发区xxxxxx,公民身份号码371102xxxxxxxxx。联系电话:xxxxxxxxxx。

请求事项

请求贵院依法作出人身安全保护令

一、禁止被申请人xxx对申请人xxx实施殴打、威胁、辱骂等家庭暴力行为;

二、禁止被申请人xxx骚扰、跟踪申请人xxx及其近亲属;

三、禁止被申请人xxx以对申请人xxx人身伤害、威胁恐吓等为目的靠近申请人xxx的住所和工作单位。

事实和理由

20xx年xx月xx日,申请人与被申请人在日照市东港区民政局办理结婚登记。在夫妻共同生活期间,被申请人多次使用暴力手段限制申请人的正常社会交往,20xx年xx月xx日,申请人无法忍受便搬至现住所,与被申请人分居至今。在分居期间,双方曾多次协商离婚事宜,但均因被申请人的无理要求导致协商未果,被申请人多次对申请人实施殴打、辱骂、骚扰、威胁等行为,危及申请人的人身安全、干扰申请人的正常生活和工作,20xx年x月xx日,被申请人在申请人工作的日照xxxxx走廊内公然对申请人实施殴打,致申请人脑震荡、眼损伤、多处骨折等伤情,经住院治疗,现申请人已出院休养。该案经日照市公安局东港分局泰安路派出所处警调查,依法对被申请人xxx作出了东公(泰)行罚决字【20xx】xxx号行政处罚决定书,给予被申请人xxx行政拘留七日并处罚款伍佰元的行政处罚。

综上所述,被申请人的行为严重威胁了申请人的人身安全,严重干扰了申请人的正常生活和工作,为此,申请人现根据《中华人民共和国反家庭暴力法》第二十三条等规定,具书至贵院,请求贵院依法裁决。

此致

日照经济技术开发区人民法院

申请人:xxx

20xx年x月xx日

附:1、20xx年x月xx日、x月xx日、x月xx日,日照市公安局110接处警单三份;

2、日照市公安局东港分局行政处罚决定书一份


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